Meme Rekonstrüksiyonunda Hasta Seçimi, Uygun Zaman ve Teknikler

Dr. Şükrü Yazar, Dr. Altuğ Altınkaya
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı

Özet
Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu; artan farkındalık, rekonstrüksiyon tekniğindeki gelişmeler, artan hasta menuniyeti oranları ve mastektomi paternlerindeki değişiklikler nedeniyle dünyada artış eğilimi içerisindedir. Meme rekonstrüksiyonunda hastaların daha iyi sonuçlar elde etmesini sağlayacak pek çok yeni teknik tanımlanmıştır. Bu yazı meme rekonstrüksiyonunun belirgin yönlerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Abstract
Postmastectomy immediate breast reconstruction in the world continues to experience pward trend owing to heightened awareness, innovations in reconstructive technique, growing evidence of improved patient-reported outcomes, and shifts in mastectomy patterns. There are several new techniques defined, that now allow patients to achieve better results. This manuscript will review the salient aspects of breast reconstruction.

GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre meme kanseri kadınlar arasında en sık gözlenen kanser tipidir. Günümüzde erken tanı almış hastalarda meme koruyucu cerrahi uygulanabilmekte iken, halen pek çok hastada tedavi amaçlı tek veya çift taraflı mastektomi uygulanmaktadır. Mastektomi, 1882 yılında Halsted tarafından tarif edildiğinde cilt, meme dokusu, pectoralis major kası ve aksiller lenf nodlarını en blok halde çıkarılmasını içeren radikal bir operasyondu(1). Bu yıllarda ortaya çıkan meme rekonstrüksiyon teknikleri radikal mastektomiden kaynaklanan göğüs duvarı deformitelerini ve mastektomi sonrası oluşan komplikasyonların giderilmesini amaçlamaktaydı. Yıllar içerisinde mastektomi tekniğinin değişmesi ve meme rekonstrüksiyon tekniklerinin gelişimi ile birlikte günümüzde meme rekonstrüksiyonunun amacı; hastanın onkolojik tedavisini etkilemeksizin, mastektomi sonrası oluşan anatomik defekti düzeltecek şekil ve simetride meme dokusunun oluşturulmasıdır. Ayrıca meme rekonstrüksiyonu uygulaması, meme kanseri hastalarının psikolojik durumunu ve yaşam kalitesini artırmaktadır(2). Bu nedenle günümüzde meme rekonstrüksiyonun önemi giderek artmış ve plastik cerrahlar için ayrı bir ilgi alanı olmuştur.
1895 yılında Czerny’nin lomber bölgedeki lipomu, mastektomi defektinin rekonstrüksiyonu amaçlı kullanımı ilk meme rekonstrüksiyonu girişimi olarak kabul edilmektedir(3). Daha sonraki yıllarda tek taraflı mastektomi uygulanmış hastalarda sağlam olan meme dokusu mastektomi yapılan bölgeyi rekonstrükte etmekte kullanılmıştır(4). 19 yüzyılda lokal flepler mastektomi sonrası oluşan cilt defektlerinin kapatılmasında kullanılmıştır(5, 6) . 1963 yılında silikon implantların bulunması meme rekonstrüksiyonunda önemli bir adım olmuştur. 1982 yılında Radovan’ın doku genişleticileri tanımlaması ile birlikte meme rekonstrüksiyonda iki aşamalı
teknik kullanılmaya başlanmıştır. 1976 yılında Olivari’nin Latissimus Dorsi flebini tekrar tanımlaması otolog doku ile meme rekonstrüksiyon tekniklerinin önünü açmıştır.
MEME REKONSTRÜKSİYONUNA ADAY HASTALAR
Mastektomi geçirmiş bütün kadınlar meme rekonstrüksiyonuna aday hastalardır. Bu nedenle rekonstrüksiyonun yapılamayacağı hasta grubunun tespiti daha önemlidir. Kalıcı skarları kabul etmeyen, gerçekçi beklentileri olmayan hastalar, sağlık durumu elektif cerrahi operasyonlara uygun olmayan hastalar ve kötü prognozlu kanser tipine sahip olan, sağkalım beklentisi düşük
hastalar(7), meme rekonstrüksiyonu uygulanmasının uygun olmadığı hasta grubunu oluşturmaktadır.
MEME REKONSTRÜKSİYONUNDA ZAMANLAMA
Eşzamanlı Rekonstrüksiyon Rekonstrüksiyon işleminin mastektomi ile aynı anda yapılmasıdır. Duktal karsinoma in situ, Evre 1, Evre 2’de tanı almış hastalar ve radyoterapi almayacak hastalar eşzamanlı rekonstrüksiyona aday hasta grubunu oluşturmaktadır. Azalmış ameliyat sayısı, düşük maliyet, iyileşme süresinin tek aşamada gerçekleşmesi ve buna bağlı hastanede kalış süresinin kısa olması, özgüven kaybı ve vücut algı bozukluğu yaşanmamasına bağlı olumlu ruh hali, eşzamanlı rekonstrüksiyonun avantajlarıdır(8, 9). En önemli dezavantajı mastektomi flebindeki dolaşım problemi sonucunda gelişebilecek cilt nekrozu ve buna bağlı gözlenebilecek komplikasyonlardır. Eşzamanlı Geciktirilmiş Rekonstrüksiyon Eşzamanlı geciktirilmiş rekonstrüksiyon; mastetomi
ile aynı anda hastaya doku genişletici yerleştirildiği ve sonrasında bunun kalıcı implantla değişiminin gerçekleştirildiği iki aşamalı rekonstrüksiyon yöntemidir. Bu yönteme aday hastalar mastektomi esnasında yapılan lenf nodu biyopsi sonucu pozitif gelen ve radyoterapi görmesi planlanan hasta grubudur. Mastektomi ile aynı anda yerleştirilen doku genişletici şişirilerek hastanın
memesinin doğal anatomik özelliklerinin korunması amaçlanmaktadır. Bu sayede radyoterapinin olumsuz etkilerini en aza indirerek hastanın tedavi sürecini aksatmaksızın eşzamanlı rekonstrüksiyonun avantajlarından faydalanmayı amaçlamaktadır(10).
Geç Dönem Rekonstrüksiyon
Mastektomi sonrası herhangi bir zamanda gerçekleştirilen rekonstrüksiyondur. Çoğunlukla kemoterapinin hematolojik etkilerinin düzelmesi ve radyoterapi sonrası cilt değişikliklerinin durağan hale gelmesi beklenir. Radyoterapi sonrası değişikliklere uygun olarak planlama yapma olanağı sunması en büyük avantajıdır. En büyük dezavantajı hastanın memesine ait anatomik özelliklerin
ve cilt kılıfının kaybının rekonstrüksiyonu zorlaştırması, ameliyat sayılarının artışı ve artmış maliyetlerdir.
REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMLERİ
MEME REKONSTRÜKSİYONYÖNTEMLERİ
Meme rekonstrüksiyonu; implant ile rekonstrüksiyon, otolog dokular ile rekonstrüksiyon, otolog doku ve implantların kombine kullanımı ile rekonstrüksiyon ve yağ enjeksiyonu ile  rekonstrüksiyon olarak 4 ana yöntemle gerçekleştirilebilmektedir.
İmplant ile Rekonstrüksiyon
Günümüzde en sık kullanılan rekonstrüksiyon yöntemidir.11 Vücut kitle endeksi küçük olan hastalar, çok sayıda ameliyat sürecine dahil olmak istemeyen hastalar, küçük veya orta büyüklükte meme volumü olan pitozisi olmayan hastalar bu yönteme en uygun hasta grubunu oluşturmaktadır. Büyük meme volumü ve pitozisi olan hastalar için bu yöntem uygun görülmese de, implant
yerleştirilmesi ve eşzamanlı meme cildinin küçültülerek konulan implanta uygun hale getirilmesi sonucunda bu hasta grubunda kozmetik açıdan ideal sonuçlar elde edilebilmektedir.
İki çeşit implant tipi bulunmaktadır. 1) Kalıcı implant 2) Doku Genişleticiler. Kalıcı implant; silikon dış kılıf ve içerisinde silikon jelden oluşan ve hacmi değiştirilemeyen implant tipidir. Doku genişletici implantların iki ayrı tipi bulunmaktadır. Hepsinde ortak silikon dış kılıf bulunur, bu kılıfın içerisinde sadece serum fizyolojik ile doldurulabilen haznesi olanlar bulunduğu gibi haznenin
belli bir oranda silikon jel ile dolu olduğu kalan kısmın ise serum fizyolojik eklenerek doldurabileceği tipte olanları da mevcuttur. Doku genişletici implanta adapte port bulunmakta olup, bu port yardımıyla şişirme işlemi gerçekleştirilmektedir.
Kalıcı İmplant ile Tek Aşamalı Rekonstrüksiyon
Mastektomi sonrası cilt kanlanması iyi olan, pektoral kas ve serratus anterior kas bütünlüğü protezi örtmeye yeterli, radyoterapi alma olasılığı düşük hastalarda uygulanabilecek yöntemdir. İmplant, pektoral kas altında hazırlanan loja yerleştirilir. Pektoral kas implantın lateral kısmını örtmeye yeterli olmadığından implantın lateral kısmı serratus anterior fasyası ile kapatılır.
Doku Genişletici İmplant ile Tek Aşamalı Rekonstrüksiyon
Mastektomi sonrasında cilt kanlanmasının şüpheli olduğu, pektoral kas ve serratus anterior kasının protezi örtmeye yeterli olmadığı durumlarda; kalıcı implant kullanarak cilt dolaşımını daha fazla bozulmaması için doku genişletici implant subpektoral loja yerleştirilir ve cilt dolaşımını bozmayacak bir hacime kadar şişirilir. Bu implantlardan en popüler olanı Becker protezleridir. Becker protezleri ilk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlamış ve tarif eden cerrahın adıyla anılmaktadır(12). Bu protez birbiri ile iç içe geçirilmiş iki ayrı lümenden oluşmaktadır. Dış kısımda bulunan lümen silikon jel ile doludur ve iç lümen hacmi sabittir. İç taraftaki lümen boştur ve cerrah tarafından ameliyat esnasında, sonrasında serum fizyolojikle istenilen hacme ulaşıncaya kadar şişirilebilir. İçerisindeki silikon jel hacminin toplam protez hacmine oranının %25-%50 olduğu değişik tipte Becker protezler bulunmaktadır.
Operasyon sonrası yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra implant poliklinik şartlarında istenilen hacme ulaşılıncaya kadar düzenli aralıklarla şişirilir. İstenilen hacme ulaşıldığında doku genişleticiye bağlı tek taraflı sıvı akımına müsade eden eksternal port lokal anestezi altında küçük bir kesi ile girilerek çıkarılır ve rekonstrüksiyon tamamlanmış olur. Günümüzde portun doku genişleticiye entegre edildiği implantlarda bulunmaktadır. Entegre portlu doku genişleticilerde portun çıkarılması için ikinci bir müdahaleye gerek kalmaksızın rekonstrüksiyon implantın istenen hacime ulaşması ile tamamlanabilmektedir.
Doku Genişletici İmplant ile Çift Aşamalı Rekonstrüksiyon
Doku genişletici implant ile iki aşamalı rekonstrüksiyon endikasyonları doku genişletici implant ile tek aşamalı rekonstrüksiyon yöntemi ile aynıdır. Bu yöntem eşzamanlı uygulanıyorsa amaç cilt kılıfını radyoterapinin olumsuz etkilerinden korumaktır. Geç dönemde bu yöntemin kullanılmasındaki amaç doku genişletici implant ile yetersiz olan cilt kılıfını genişletmektir. İkinci seansta
konulmuş olan doku genişletici kalıcı implant ile değiştirilir.
Otolog Doku Ve İmplantların Kombine Kullanımı İle Rekonstrüksiyon
Meme rekonstrüksiyonunda kullanılacak otolog doku volümünün yetersiz olduğu durumlarda volüm eksikliği implant kullanımı ile giderilir. En önemli örnek latissimus dorsi kas – deri flebi ile birlikte implant kullanımıdır. Latissimus dorsi flebi aksiller bölgeden meme bölgesine hazırlanan tunelden geçirildikten sonra istenilen volümü elde etmek için flep altına implant yerleştirilerek rekonstrüksiyon tamamlanır.
Otolog Doku ile Rekonstrüksiyon
İmplant ile rekonstrüksiyona göre daha doğal bir meme dokusu oluşturulabilmesi ve buna bağlı yüksek hasta memnuniyetine rağmen son yıllarda otolog doku ile onarım oranları düşmüştür(13-14). Bunda en büyük etkenler, mikrocerrahi tecrübe gereksinimi, uzamış ameliyat süreleri, artmış hastane maliyetleridir
Otolog doku ile rekonstrüksiyonda hazırlanan flep; orijinal kanlanması bozulmadan pediküllü olarak mastektomi bölgesine transfer edilebileceği gibi, uzak bir bölgede hazırlanıp mikrocerrahi yöntemler ile serbest flep olarak mastektomi bölgesine taşınabilir.
Rekonstrüksiyonda Kullanılan Pediküllü Flepler
TRAM (Transvers Rektus Abdominis Kas – Deri Flebi) Cilt, cilt altı doku, rektus fasyası ve kası superior epigastrik arter ve ven pediküllü olarak kaldırılıp, subkutan tünel içerisinden geçirilerek mastektomi sahasına transfer edilir. Burada flep meme dokusunu oluşturacak biçimde şekillendirilir. Abdominal bölgede yeterli dokusu olan hastalarda özellikle vücut kitle endeksi 30’un altında olan hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Daha önce abdominal cerrahi uygulanmış hastalarda ve obez hastalarda kontrendikedir. Postop dönemde abdominal bölgede laksite, zayıflık ve herni gelişimi riski mevcuttur(15).
Latissimus Dorsi Flebi Torakodorsal arter ve ven pediküllü olarak, sadece kas veya kas – deri flebi olacak şekilde kullanılabilir. Aksiller bölgeden mastektomi sahasına tünelize edilir. Çoğu zaman istenilen sonucu elde etmek için implant ile beraber kullanılması gerekmektedir. Komplikasyon gelişen implant ile rekonstrüksiyon vakalarında veya başarısız otolog rekonstrüksiyonlarda
kurtarıcı flep niteliğindedir.
Rekonstrüksiyonda Kullanılan Serbest Flepler
TRAM (Transvers Rektus Abdominis Kas – Deri Flebi) Karın bölgesindeki deri, rektus fasyası ve kasının bir kısmı derin inferior epigastrik arter – ven pediküllü olarak kaldırılır. Mastektomi sahasında internal mammaryan damarlara veya torakodorsal damarlara anastomoz yapılarak flebin beslenmesi sağlanır. DIEP (Derin İnferior Epigastrik Arter Perforatör
Flebi) TRAM flep ile aynı deri ve deri altı dokuyu içeren bir flep olup farklı olarak rektus fasyası ve kası flebe dahil değildir. Deriyi besleyen bir veya iki damar (perforan
damar) derin inferior epigastrik pediküle dek disseke edilir. Rektus kası ve fasyası korunduğundan TRAM flep sonrası görülebilen abdominal herni, zayıflık gibi deformiteler daha az gözlenmektedir(16).
SIEA (Superfisiyal İnferior Epigastrik Arter Perforatör Flep) DIEP flebi ile aynı abdominal dokuyu içermekte olup farklı olarak besleyici pedikül superfisiyal inferior epigastrik arterdir. Teknik olarak zor olması, populasyonun sadece %30’unda uygulanabilir olması en büyük dezavantajlarıdır(17).
SGAP (Superior Gluteal Arter Perforatör Flebi) Gluteal bölgenin üst kısmındaki deri ve deri altı dokuyu içeren perforatör fleptir. Yeterli abdominal dokusu olmayan hastalarda kullanışlıdır. Donör alan izinin rahatlıkla iç çamaşırı içerisinde gizlenebilmesi avantajıdır. Teknik olarak hazırlanmasının zor olması ve siyatik sinirin hasarlanabilmesi dezavantajları olarak sayılabilir.
IGAP (İnferior gluteal Arter Perforatör Flebi) Gluteal bölgenin alt kısmındaki deri ve deri altı dokuyu içeren perforatör fleptir. Kullanım endikasyonları, avantaj ve dezavantajları SGAP ile aynıdır.
Kullanılan Diğer Serbest Flepler Transvers Gracilis Perforatör Flebi, gracilis kası üzerindeki medial uyluk bölgesi deri – deri altı dokusunu içeren medial sirkumfleks femoral damarlardan kanlanan perforatör fleptir. Torakodorsal Arter Perforatör Flebi, latissimus dorsi flebi ile aynı deri – deri altı dokuyu içeren torakodorsal damarlardan kanlanan perforatör fleptir.
Otolog Yağ Enjeksiyonu İle Rekonstrüksiyon
Yağ enjeksiyonu; daha iyi kozmetik sonuçlar elde etmek için sıklıkla implant ile rekonstrüksiyonu tamamlayıcı olarak kullanılmaktadır. Yağ dokusu metabolik olarak aktif bir doku olduğundan enjekte edilen yağ dokusundan salgılanan sitokin, hormon veya büyüme faktörlerinin onkolojik riski artıracağı tekrar kanser oluşumuna neden olabileceği öne sürülmüştür. Klinik olarak
yapılan çalışmalarda yağ enjeksiyonunun onkolojik riski artırmadığı ortaya konmuştur(18-20). Ayrıca enjekte edilen yağda gözlenen kalsifikasyonların mamografik takibi zorlaştıracağı düşünülse de, yağ enjeksiyonu sonrası gözlenen kalsifikasyonların kanser ile ilişkili olan kalsifikasyonlardan farklı olduğu ve deneyimli bir radyoloğun bunları ayırmada güçlük çekmeyeceği klinik çalışmalarla gösterilmiştir(21, 22). Parsiyel meme defektlerinin onarımında, hastanın vücudundan ince kanüller yardımıyla alınan yağ santrifüje edildikten sonra özel kanüller ile defekt bölgesine enjekte edilmektedir. Total mastektomi sonrası rekonstrüksiyonda; mastektomi bölgesindeki cildi genişletecek, vakum ile negatif basınç oluşturan özel sutyenler kullanılmakta ve genişletilmiş
cildin altına aralıklı seanslar halinde yağ enjeksiyonu yapılarak gerçekçi bir meme görüntüsü elde edilebilmektedir(23). Yağ enjeksiyonu sonrasında gözlenebilecek komplikasyonlar kist oluşumu, yağ nekrozu, mikrokalsifikasyon, infeksiyon, palpabl nodül oluşumu ve kontür düzensizlikleri olup görülme sıklıkları %1 ile %7 arasında değişmektedir(24, 25).
MEME BAŞI – AREOLA REKONSTRÜKSİYONU
Meme başı ve areola rekonstrüksiyonu için pek çok yöntem mevcuttur. En popüler meme başı rekonstrüksiyon yöntemleri C-V flep, Star flep ve Skate flep olup hepsi lokal random beslenme paternine sahip transpozisyon flepleri ile meme başının tekrar oluşturulması esasına dayanırlar. Karşı taraf meme başı büyük olan kadınlarda, bu meme başının bir kısmı rekonstrüksiyonda
kullanılabilir. Meme başı projeksiyonunu sağlamada dolgu materyalleri veya kostal kartilaj kullanılabilmektedir(26, 27).
Areola rekonstrüksiyonunda dövme yoluyla yeni areolanın oluşturulması sık kullanılan bir yöntemdir(28).
Daha az sıklıkla karşı meme areolasından, uyluk medialinden veya labial bölgeden alınan tam kalınlıklı deri greftleri kullanılabilir.
KARŞI MEMEYE YÖNELİK UYGULAMALAR
Mastektomi sonrası en az rekonstrüksiyon işlemi kadar önemli olan konulardan biri de, rekonstrükte edilen meme ile karşı memenin estetik uyumunun sağlanmasıdır. Karşı memenin simetrisi ile ilgili işlemler rekonstrüksiyon ile eşzamanlı veya sonrasında gerçekleştirilebilir. Küçük meme hacmine sahip kadınlarda simetriyi sağlamak için karşı memenin augmentasyonu, büyük
meme hacmine sahip olanlarda ise redüksiyonu uygun seçeneklerdir. Pitotik memeye sahip olanlarda mastopeksi, mastopeksi ve augmentasyon cerrahisi simetri elde etmek için uygulanabilmektedir.
KAYNAKLAR
(1) Halsted WS. I. Ann Surg. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. 1894; 20: 497-555.
(2) Wilkins E, Cederna P, Lowery J, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: one year postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcome
Study. Plast Reconstr Surg 2000; 106 (6): 1014-125.
(3) Goldwyn RM. Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1978; 61: 673-681. Epub 1978/05/01.
(4) Homsy A, Rüegg E, Montandon D, Vlastos G, Modarressi A, Pittet B. Breast Reconstruction: A Century of Controversies and Progress. Ann Plast Surg. 2018 Apr; 80 (4): 457-463.
(5) Shrady GF. A simple method of closing large operation wounds by sliding skin-flaps. Med Rec. 1893; 44: 717.19. Elsberg CA.
(6) The abdominal skin-flap in radical amputation of the breast. Ann Surg. 1915; 62: 678-678.2. Epub 1915/12/01.
(7) Kroll S., Breast Reconstruction with Autologous Tissue. 2000 Springer-Verlag New York, Inc.pages 1-7
(8) Lee GK, Sheckter CC. Breast Reconstruction Following Breast Cancer Treatment 2018. JAMA. 2018 Sep 25; 320 (12): 1277-1278.
(9) Hu E, Alderman AK. Breast reconstruction. Surg Clin North Am. 2007 Apr; 87 (2): 453-67
(10) Kronowitz, Steven J. M.D.; Hunt, Kelly K. M.D.; Kuerer, Henry M. M.D., et al. Delayed-Immediate Breast Reconstruction. Plastic & Reconstructive Surgery: May 2004 – Volume 113 – Issue 6 – pp 1617-1628.
(11) Panchal H, Matros E. Current Trends in Postmastectomy Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2017 Nov; 140 (5S Advances in Breast Reconstruction): 7S-13S.
(12) Becker H. Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detachable reservoir. Plast Reconstr Surg. 1984 Apr; 73 (4): 678-83.
(13) Hu ES, Pusic AL, Waljee JF, et al. Patient-reported aesthetic satisfaction with breast reconstruction during the long-term survivorship period.
Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 1-8.
(14) Yueh JH, Slavin SA, Adesiyun T, et al. Patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction: a comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant techniques. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 1585-1595.
(15) Dulin,W.A., Avila,R.A., Verheyden,C.N., etal. Evaluation of abdominal wall strength after TRAM flap surgery. Plast. Reconstr. Surg. 113: 1662, 2004.
(16) Blondeel, N., Vanderstraeten, G. G., Monstrey, S. J., et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 50: 322, 1997.
(17) Chevray, P. M. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: A prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast. Reconstr. Surg. 114: 1077, 2004.
(18) Kamat P, Schweizer R, Kaenel P, et al. Human adipose-derived mesenchymal stromal cells may promote breast cancer progression and metastatic spread. Plast Reconstr Surg. 2015; 136: 76.
(19) Kaoutzanis C, Xin M, Ballard TNS, et al. Outcomes of autologous fat grafting following breast reconstruction in post-mastectomy patients. Plast Reconstr Surg. 2014; 134: 4S-1.
(20) Seth AK, Hirsch EM, Kim JYS, Fine NA. Longterm outcomes following fat grafting in prosthetic breast reconstruction: a comparative analysis. Plast Reconstr Surg. 2012; 130: 984.
(21) Rubin JP, Coon D, Zuley M, et al. Mammographic changes after fat transfer to the breast compared with changes after breast reduction: a blinded study. Plast Reconstr Surg. 2012; 129: 1029.
(22) Parikh RP, Doren EL, Mooney B, Sun WV, Laronga C, Smith PD. Dif- ferentiating fat necrosis from recurrent malignancy in fat-grafted breasts: an imaging classification system to guide management. Plast Reconstr Surg. 2012; 130: 761.
(23) Khouri R, Del Vecchio D. Breast reconstruction and augmentation using preexpansion and autologous fat transplantation. Clin Plast Surg. 2009; 36: 269-280, viii.
(24) Largo RD, Tchang LAH, Mele V, et al. Efficacy, safety and complications of autologous fat grafting to healthy breast tissue: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67: 437-448.
(25) Choi M, Small K, Levowitz C, Lee C, Fadl A, Karp NS. The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2013; 131: 185.
(26) Panettiere, P., Marchetti, L., and Accorsi, D. Filler injection enhances the projection of the reconstructed nipple: An original easy technique. Aesthetic Plast. Surg. 29: 287, 2005.
(27) Guerra, A. B., Khoobehi, K., Metzinger, S. E., et al. New technique for nipple areola reconstruction: Arrow flap and rib cartilage graft for longlasting nipple projection. Ann. Plast. Surg. 50: 31,
2003.
(28) Spear, S. L., and Arias, J. Long-term experience with nipple – areola tattooing. Ann. Plast. Surg. 35: 232, 1995.

KANSER GÜNDEMİ DERGİSİ Volume 8/3, Eylül 2020 MEME KANSERİ